Aanmeldingsformulier meisjeskamp 2025

Naam kind

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

dd-mm-yyyy.

Mobiel telefoonnummer

Telefoonnummer

E-mail adres ouders

Mijn kind gaat na de zomervakantie naar…

Mijn kind zit niet in één van de bovengenoemde groepen/klassen, maar…

Ik meld mijn kind aan…

voor het meisjes kamp van maandag 11 augustus t/m 16 augustus 2025

Ik heb mijn aangemeld kind doorlopend verzekerd wat betreft ziektekosten, ongevallen en wettelijke aansprakelijkheid

Ja

Nee (we hebben ons kind uit gewetensovertuiging niet verzekerd, maar zijn zelf aansprakelijk wat betreft ziektekosten, ongevallen en wettelijke aansprakelijkheid.)

Zorgverzekering maatschappij

Zorgverzekering polisnummer

Contactpersoon in geval van nood

Voornaam

Achternaam

Relatie met de deelnemer

Telefoonnummer contactpersoon

Mobiel telefoonnummer contactpersoon

E-mail adres contactpersoon

Vraagt de gezondheid of het gedrag van uw dochter speciale zorg?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt uw dochter medicijnen?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Is uw dochter allergisch?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Volgt uw dochter een dieet?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Overige opmerkingen

Naam, adres, telefoonnummer huisarts

Naam, adres, telefoonnummer tandarts

Mogen foto’s van uw kind geplaatst worden op de website en kampfolder?

Ja, ik ga ermee akkoord dat foto’s waarop mijn kind staat, worden gebruikt in de kampfolder en de website.

Ik ga alleen akkoord dat foto’s waarop mijn kind staat, worden gebruikt op de website (afgeschermd gedeelte)

Nee

Ondertekening

In geval van nood, ter beoordeling van een arts, geef ik hierbij toestemming mijn dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, wanneer het niet mogelijk was tijdig contact met mij op te nemen

Gegevens verwerken

Ik geef hierbij toestemming voor het verwerken van de gegevens als gedeeld in dit formulier.

Naam ouder

Woonplaats

Datum

dd-mm-yyyy